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Artículos y Temas de Interés

ARTICULOS Y TEMAS DE INTERES

 IN MEMORIAM HOMENAJE AL DR. MANUEL ANTONIO URINA DAZA

 LECCIONES DE ELECTROCARDIOGRAFÍA AUTOR      MANUEL ANTONIO URINA DAZA MD, FACC

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 BREVE RESEÑA BIOGRÁFICA
 
MEDICO Y CIRUJANO UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA (ASCOFAME)
ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA "INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZ"
EX-PROFESOR TITULAR DE MEDICINA INTERNA DE LAS UNIVERSIDADES DE CARTAGENA Y LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
FUNDADOR DE LA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD LIBRE
MIEMBRO HONORARIO SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA  (1999)
MIEMBRO HONORARIO DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE MEDICINA INTERNA
FELLOW AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY (1979)
MIEMBRO ASOCIADO SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGIA (1990)
MIEMBRO DE LAS SOCIEDADES COLOMBIANAS DE REUMATOLOGIA Y NEFROLOGIA (1977)
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BARRANQUILLA (1979-1982) Y GENERAL DE BARRANQUILLA ((1973-1978)
CAPITULO 1
 1. INTRODUCCIÓN
Entendemos por ELECTROCARDIOGRAFIA el registro gráfico de las corrientes eléctricas que se originan en el corazón.
Este registro puede ser recogido sobre un papel corriente o de tipo fotográfico en forma permanente o sobre la pantalla fluorescente de un osciloscopio de rayos catódicos en forma transitoria.
 
En física conocemos dos clases de magnitudes (1), ESCALARES Y VECTORIALES; en las primeras se indica únicamente el módulo o la cantidad de la magnitud, por ejemplo cuando decimos que un cuerpo pesa 20 kilogramos estamos indicando mediante una unidad de peso dicha cantidad. En el segundo tipo de magnitud es decir la vectorial indicamos además de la magnitud o módulo, la dirección y el sentido en que se desplaza o se ejerce dicha cantidad, por ejemplo cuando decimos que un avión se desplaza a 800 kilómetros por hora de sur a norte estamos indicando además de la velocidad el sentido y la dirección en que se desplaza dicha cantidad. Este segundo tipo de magnitud puede ser representado mediante vectores donde el tamaño del vector indica el módulo y la flecha colocada en la punta de dicho vector indica la dirección y el sentido. (Figura 1)

 Figura 1. Magnitudes Escalar y Vectorial

Con estos conocimientos previos podemos precisar un poco mas los tipos de registros de las corrientes que se originan en el corazón y así diremos con mas propiedad que la electrocardiografía (ECG) es el registro escalar de los potenciales que se generan en el corazón y que mediante él conocemos los voltajes que se generan en un tiempo determinado pero sin que podamos saber por lo menos en forma precisa la dirección y el sentido de los mismos; Este tipo de registro se conoce con el nombre de Vectocardiografía (V.V.G.).

Como se puede apreciar los dos tipos de registro tienen una misma génesis, un mismo origen y por eso deben considerarse como complementarios ayudando uno a la mejor compresión del otro, no siendo de ningún modo antagónico como han pretendido algunos autores.
 
 
2. UTILIDAD Y LIMITACIONES DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)
 
Empecemos por decir que el ECG es un método paraclínico más en el estudio del paciente y que por lo tanto debe interpretarse dentro del contexto de la historia clínica, del examen físico, de los hallazgos radiológicos y de otros exámenes paraclínicos de dicho paciente. No es infrecuente que encontremos pacientes que tienen una CARDIOPATIA con un ECG normal y a la inversa, paciente que tiene alteraciones electrocardiográficas inespecíficas con corazones perfectamente sanos. Con todo el ECG es un método extraordinariamente útil en el diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares y en muchas enfermedades sistémicas que tienen repercusión en el corazón y no podría haber paciente cardiaco adecuadamente estudiado si no se le ha practicado un estudio electrocardiográfico.
Conviene ahora precisar, algunas condiciones en las cuales el ECG es especialmente útil:
 
a)      Diagnóstico del crecimiento (Hipertrofia y dilatación) de las diversas cámaras cardíacas con la ventaja de que muchas veces se puede inferir la modalidad de la sobrecarga hemodinámica que ocasiona el crecimiento de dichas cavidades
b)      Diagnóstico de los trastornos de la conducción del corazón y en este sentido el método es el único en detectar en primera instancia dichos trastornos.
c)      Diagnóstico de los trastornos del ritmo del corazón. Aunque estos trastornos constituyen verdaderas entidades clínicas su diagnóstico clínico y sobre todo su manejo terapéutico no podría plantearse sin estudio electrocardiográfico previo
d)      Diagnóstico y manejo de la cardiopatía isquémica vale decir en los síndromes de insuficiencia de riego coronario. En este sentido debe anotarse que aunque muchas veces el ECG en reposo pueda ser normal con el uso de la electrocardiografía dinámica (Pruebas de esfuerzos) la precisión diagnóstica se eleva considerablemente.
e)      Diagnóstico y manejo de trastornos hidroelectrolíticos especialmente en lo que se refiere a cambios del potasio y del calcio tanto en el sentido del aumento como de la disminución de dichos iones. En este sentido en la insuficiencia renal sobre todo en la aguda la ayuda electrocardiográfica es invaluable.
f)        Estudio del efecto de varias drogas cardioactivas como por ejemplo: Digital, quinidina, procainamida, diuréticos y otras.
g)      Evaluación de la repercusión de algunas enfermedades sistémicas en el corazón por ejemplo: Lupus Eritematoso Sistémico, Hiper e Hipotiroidismo, Periarteritis nodosa etc.
h)      Ayuda en el diagnóstico anatómico y etiológico de algunas condiciones como pericarditis, miocarditis y cor pulmonale agudo y crónico.-
i)        Aunque pueda ser discutible en algunas condiciones especialmente en cardiopatías congénitas y menos en las adquiridas. El ECG puede ser lo suficiente específico como para sugerir el diagnóstico (2), basta citar por ejemplo la combinación de cianosis con eje de activación ventricular a la izquierda en el diagnóstico de la atresia tricuspidea o la asociación de crecimiento auricular izquierdo con hipertrofia ventricular derecha en la Estenosis mitral. Por supuesto este último tipo de elaboración diagnóstica debe reservarse para individuos con muy buena formación electrocardiográfica y no es aconsejable para el que se inicia en el estudio de la electrocardiografía.
 
 
3. -ELEMENTOS DE ELECTROFISIOLOGÍA
 
Si consideramos una célula muscular cardiaca en condiciones de absoluto reposo nos encontraremos que las cargas positivas que se encuentran en el exterior de la célula se equilibran en forma total con las cargas negativas que se hallan en el interior de la misma y en ese caso diremos que la célula se encuentra POLARIZADA. (Figura #2)
 
FIGURA # 2. CELULAS POLARIZADA Y DESPOLARIZADA
 
3.1 BALANCE IONICO CELULAR
 
En condiciones de reposo existe un balance iónico a través de la membrana celular que es mantenido por los diversos elementos que se encuentran a cada lado de ella. En el exterior de la célula el elemento predominante es el Na+ en concentración de 140 mEq/L contra 10 mEq/L que existe en el interior de la misma; por el contrario el elemento predominante en el interior celular es el K+ en cantidad de unos 150 mEq/L mientras que en el exterior es de unos 5 mEq/L. Estas concentraciones se pueden expresar en las siguientes relaciones:
 
(Na +) extracelular   /     (Na+) intracelular = 14
 
(K +) intracelular   /    (K +) extracelular     = 30
 
 
Existen además de Na + y K + iones Cl - y aniones orgánicos, estos últimos en el interior celular como se expresa en la figura # 3.
 
 
FIGURA # 3. DISTRIBUCIÓN DE IONES A CADA LADO DE LA MEMBRANA CELULAR.
  
 En reposo la membrana celular es permeable a los iones K+ y también en cierta medida a los iones Cl-. Los iones Na+ dado que están rodeados de moléculas de agua es decir, se encuentran hidratados difunden con mucha dificultad y finalmente los grandes iones orgánicos no pasan de ningún modo la membrana celular. (Figura #3)
 
Se desprende de lo anterior que en reposo los iones potasio en el interior de la célula tienden a moverse a favor del gradiente de concentración al exterior de la misma arrastrando cargas positivas haciendo así el interior de la misma relativamente negativo.
Los iones cloro tienden a moverse hacia el interior de la célula arrastrando cargas negativas contribuyendo así a una mayor negatividad en el interior de dichas células. Ya hemos visto además que los iones sodio positivamente cargados en el exterior de la célula difunden muy mal al interior y que los iones orgánicos negativamente cargados tienen que permanecer dentro de la célula ya que no pueden difundir dado su tamaño.
 
Se construye así desde el punto de vista electroquímico una célula cuyo interior es negativo y su exterior es positivo y en el momento en que este gradiente eléctrico neutralice los movimientos iónicos generados por los gradientes de concentración se llegará a una condición de equilibrio a través de la membrana existiendo entonces una diferencia de potencial entre los dos lados de la misma que e lo que se conoce con el nombre de potencial de reposo transmembrana (PRT). Debe anotarse que en la membrana celular existe un mecanismo activo de transporte que opera a base de la ATPasa celular y cuyo resultado último al pasar sodio al exterior de la célula introduciendo simultáneamente el potasio al interior de la misma. Este mecanismo compensa en condiciones de reposo cualquier desviación que pudiera haber por difusión pasiva cuando la célula alcanza su PRT estable. Vale decir que el mecanismo de la bomba de sodio es indispensable para mantener el potencial de reposo de la célula.
 
3.2 POTENCIAL DE REPOSO TRANSMEMBRANA (PRT)
 
Si en el exterior de una célula miocárdica colocamos dos electrodos conectados a un aparato de registro observaremos que no se produce ninguna deflexión (Figura 4A) y que la línea de base no se desplaza en ningún sentido, ahora si tomamos uno de los electrodos y lo introducimos a la célula el aparato de registro descenderá hasta un determinado nivel el cual volverá a estabilizarse. En las células básales del músculo cardíaco este nivel será de unos - 90 milivoltios y corresponderá a la diferencia de potencial entre el exterior y el interior del a célula y es precisamente lo que se denomina Potencial de reposo transmembrana (PRT).(Figura 4B)
Este potencial así extendido no es otra cosa que la demostración experimental de lo que ya habíamos estudiado cuando nos referíamos al balance iónico celular y era un fenómeno absolutamente predecible a partir de esos conocimientos.
 
 FIGURA #4. POTENCIAL DE REPOSO TRANSMEMBRANA.
 
 3.3 POTENCIAL DE ACCION TRANSMEMBRANA
 
Cuando una célula en estado de reposo recibe un estímulo de otra célula o de un estimulador eléctrico su estado de polarización sufre profundos cambios hasta alcanzar potencial cero y se inscribe en el aparato de registro una curva que se conoce con el nombre de potencial de acción transmembrana (PAT). En la figura 5 se representa el potencial de acción de una célula del músculo ventricular y en la curva se distinguen una fase rápida inicial que alcanza potencial cero y lo rebasa invirtiendo por unos momentos la polaridad de la célula, esta fase se conoce con el nombre de fase “0” y corresponde a la despolarización celular y se relaciona básicamente con la súbita entrada de sodio al interior de la célula debido a los cambios de permeabilidad de la membrana (Fig. #6). Inmediatamente después la curva comienza a descender (Fase 1) dibujando una meseta (Fase2) y luego una pendiente rápida (Fase 3) hasta alcanzar nuevamente el nivel inicial de -90mv (Fase4) conocida también con el nombre de polarización diastólica normal de la membrana.
 
 Las fases 1, 2 y 3 corresponden al proceso llamado de repolarización y en ellas el interior de la célula se va volviendo cada vez más negativo. Estas fases se relacionan con la salida de potasio de la célula (Fig. #6).
En fase 4 la bomba de sodio ya mencionada debe trabajar activamente para reconstituir las condiciones iónicas de la célula esto es, sacar sodio del interior y restituir potasio al interior. Como ya se dijo este mecanismo activo trabaja con consumo de energía en el cual intervienen el ATP, la ATPasa y la creatinfosfoquinasa.
En la curva del PAT debe observarse que existe un nivel que es de aproximadamente de -50 Mv que se conoce con el nombre de potencial umbral a partir del cual la célula se despolariza rápidamente y que podemos definir como el nivel critico hasta el cual se puede disminuir el potencial negativo de la célula para que se desencadene una respuesta.
La curva del PAT es diferente en las diversas células que constituyen el corazón del tal modo que tendremos una curva para el nodo sino auricular, otra para el nodo A-V, una mas para la células de las fibras de Purkinje y finalmente otra para el músculo basal auricular y ventricular. Estas estructuras tienen diferente automatismo, es decir una diferente capacidad de descarga. Este hecho depende de una serie de particularidades de las cuales deben destacarse: 1.- Cuanto menor sea el potencial de reposo de la célula mayor será su automatismo. 2.- la presencia de despolarización diastólica normal (espontánea) en fase 4 es lo que permite alcanzar con mayor velocidad el nivel umbral de la célula. En la figura 7 se representa una célula marcapaso donde se observa que su PRT es solo de 60 mV y que su fase 4 no es plana si no que tiene un aumento progresivo hasta que alcanza el nivel umbral produciendo el PAT. En la figura # 8 se muestran 3 curvas de ascenso (despolarización diastólica normal) de diferentes velocidades es claro que “a” alcanza el nivel umbral mas rápidamente que “b” y por lo tanto tendrá mayor automatismo: “b” a su vez tendrá mayor automatismo que “c” y esta última serpa la de menor automatismo de las tres.
Debe observarse además en la figura #5 que existe un intervalo que va desde el comienzo de la fase “0” hasta el punto en la fase 3 desciende al nivel umbral lo que se conoce con el nombre de período refractario absoluto (PRA) debido a que en el ningún estímulo que se haga en la célula puede desencadenar una respuesta y que existe además otro período que va desde el punto en que la fase 3 llega al nivel umbral hasta el comienzo de la fase 4 que se conoce con el nombre de período refractario relativo (PRR), en el cual un estímulo evoca una respuesta siempre y cuando el estímulo sea de mayor intensidad que el normal.
El conocimiento adecuado del PRT, de la despolarización diastólica en fase 4, del nivel umbral y de los periodos refractarios de la célula son de importancia crítica porque estos van a ser los mecanismos que se van a perturbar en los diferentes trastornos del ritmo y van a ser los sitios sobre los cuales van actuar los diversos medicamentos anti-arrítmicos.
 
  
REFERENCIAS
CAPITULO 1
 
  1. PHYSICAL SCIENCE STUDY COMITÉ: PHYSICS. D.C. HEATH AND COMPANY. BOSTON MASS, 1960
  2. SODI PALLARES D, MEDRANO G, BISTENI A, PONCE DE LEON J. ELECTROCARDIOGRAFÍA CLINICA. EDICIONES DEL INC. MÉXICO, 1968
  3. HOFFMAN BF, CRANEFIELD PF. ELECTROPHISIOLOGY OF THE HEART. McGRAW-HILL, NEW YORK, 1960
  4. WETSBURY DR. ELECTRICAL ACTIVITY OF THE HEART. BRITISH MEDICAL JOURNAL 4:799, 1971
  5. CRANEFIELD PF, WIT A, HOFFMAN B. GENESIS OF CARDIAC ARRHYTMIAS. CIRCULATION 47; 1:190, 1973
  6. TRAUTERIN W. ION PATHWAYS AND INTRACELULAR POTENTIAL. ARCH INST CARDIOL MEX 57:189, 1977
  7. SCHANROTH L. THE DISORDER OF THE CARDIAC RHYTHM. 1 ED.BLACKWELL SCIENTIFIC PUB. OXFORD 1971
  8. MEYER FH, JANETZ E, GOLDFIEN A. REVIEW OF MEDICAL PHARMACOLOGY 5TH ED. LANGE MEDICAL PUBLICATION LOS ALTOS CALIFORNIA, 1976

 

CERTIFICADO DEL INSTITUTO NACIONAL DECARDIOLOGIA FIRMADO  POR DEMETRIO SODI PALLARES

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ENTREGA DEL CERTIFICADO COMO FELLOW DEL AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY POR EL CONSUL USA EN BARRANQUILLA

alt PRIMERA DIALISIS HOSPITAL GENERAL DE BARRANQUILLA CON EL DR. LUIS ABUCHAIBE